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※お名前

 フリガナ

                                                           様

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 昭・平　　　　年
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※ご自宅
住所

 フリガナ
〒
                                               都　道
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　府　県
                                  ※お届け先指定                   お届け日・時間帯指定　
　　　　　　　　　　　　　　　1、ご自宅
　　　　　　　　　　　　　 　 2、お勤め先
　　　　　　　　　　　　　　　3、その他

　　　　　　　月　　 　　　　日
1、午前（ 9：00〜12：00頃 ）
2、午後（14：00〜16：00頃）
3、夜間（18：00〜20：00頃）
※利用できない商品・地域は通常のお届けになります。

勤務先名
お届け先名

 フリガナ

                                                                            部課名
                                                                            TEL                               （　　　　　　）

勤務先
お届け先
ご住所

〒

                                        　　　都　道
                                               府　県

※お支払
方法

       銀行振込み（前払）

    ヤマト通運代金引換
　　　入金予定日　　　　　　月　　 　　　日
　　　１、三菱東京UFJ銀行
       ２、三井住友銀行
       ３、ジャパンネット銀行
 　　１、３１５円（税込）１万円以内
　　２、４２０円（税込）１万円以上から３万円以内
　　３、６３０円（税込）3万円以上5万円未満
　　クレジットカード決済
　　１、VISA　　２、MasterCard　　３、JCB　　４、Nicos　　５、American Express　　６、Diners Club
　　支払回数： 一括、 ２回、 ３回、 ５回　　　　有効期限：　＿＿＿−＿＿＿

  　カードNo：＿＿＿＿＿−＿＿＿＿＿−＿＿＿＿＿−＿＿＿＿＿

No

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　※【※】は必須記入になっております。
　※お届先指定とお届時間指定、お支払方法はそれぞれ数字を○で囲んでください。
　※ご自宅のご住所は必ずご記入ください。電話番号はご自宅の一般加入電話を優先してご記入ください。
   　一般加入電話がない場合は、携帯電話・PHSの電話をご記入ください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
   　                                                                                       FAX番号　　０７５−８０１−５１１２